Yeni Patojen, Eski Siyaset – Alex De Waal

New Pathogen, Old Politics

Engels, döneminde salgınlar üzerine yazdıklarında, halk sağlığının bir burjuva bilimi ve o bakımdan etkili de bir bilim olduğunu sessizce kabul edermiş gibi görünür. Komünistler için savaş ve sınıf mücadelesi tarihin lokomotifleriydi ve mikroplar sadece otostopçulardı. Tarihçi Samuel Cohn’un gözlemlediği üzere, bu, sınıf düşmanlarına üstünlük sağlanabilecek siyasi bir savaş alanının şaşırtıcı bir teslimiyetidir. “Koleranın ve onun toplumsal sonuçlarının bir çözümlemesi Marx’ın hayatı boyunca yayınladığı eserinden hiçbirine girmedi ve hastalığın toplumsal protesto ve sınıf mücadelesindeki herhangi bir dışavurumuna karşı kayıtsız görünür.”

bostonreview.net

3 Nisan 2020

Tarihin basitleştirici kullanımlarına karşı tedbirli olmalıyız ama toplumsal müdahalelerin mantığından öğrenebiliriz

Epidemiyologlar arasında bir söz vardır: “Bir pandemi gördüysen, *bir* pandemi görmüşsündür”. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Başkan Yardımcısı Bruce Aylward, iki hafta önce bu mesleki bilgeliği yankılayarak, her yeni pandeminin kendi mantığını izlediğine ve kamu sağlığı için geçmiş deneyimlerden sonuçlar çıkarmaya çalışanların hata yapacağına işaret etti. Her pandemiyle birlikte, benzerlerini ve öğrenilen dersleri bulmak için tarih kitaplarına seğirtmek baştan çıkarıcıdır.

Yine de tarihsel körlüğün Scylla’sıyla [Odysseus’da geçen bir canavar, Charybdis’le birlikte bir boğazı iki ucunu tutmuştur. Birinden kaçınmak isteyen yolcu diğerine yaklaşmak zorundadır-ÇN.] aceleci genelleştirmelerin Charybdis’i arasında bir seyir izlemek olanaklıdır. 1348’deki Kara Ölüm dönemi hakkındaki kitabında, A Distant Mirror [Uzak Bir Ayna (1978)] tarihçi Barbara Tuchman günümüz hakkındaki yorumlarını önsözdeki birkaç dolambaçlı satırla sınırlar. “Tarihten bir ders üzerinde ısrar edilirse” diye yazar Fransız ortaçağ tarihçisi Edouard Perroy’un ileri sürdüğü gibi, “davranışın belirli biçimleri kadere karşı belirli tepkiler, karşılıklı olarak birbirine ışık tutar.” Bu çalışmadaki öncülüm patojen yeni olsa da toplumsal müdahalenin mantığı yeni değildir ve burada tarihsel süreklilikleri görebiliriz. Özellikle çarpıcı olan bir vaka çalışması –sağlık ve hastalık tarihçileri arasında hâlâ cazibe ve tartışma konusu- Richard Evans’ın harikulade araştırma kitabı Death in Hamburg’un [Hamburg’da Ölüm (1987)] konusu olan, on dokuzuncu yüzyılın sonunda Hamburg’da yıkıcı kolera salgınıdır.

Her pandemiyle birlikte, benzerlerini ve öğrenilen dersleri bulmak için tarih kitaplarına seğirtmek baştan çıkarıcıdır. Özellikle çarpıcı olan bir vaka çalışması on dokuzuncu yüzyılın sonunda Hamburg’da yıkıcı kolera salgınıdır.

24 Ağustos 1892 sabahı, Berlin’deki laboratuvarından ayrılan Robert Koch Hamburg demiryolu istasyonuna vardı. Almanya’nın tıp alanındaki en ünlü biliminsanı, o zamana dek şarbon hastalık döngüsünü ve tüberküloza neden olan bacillus’u keşfetmişti. 1880’lerde, koleradan sorumlu bakteriyi yalıtmayı başardığı Mısır ve Hindistan’a seyahat etmişti ve Berlin’e döndüğünde Kaiser Wilhelm tarafından ağırlandı, Taç Nişanı [Order of the Crown] verildi ve epidemilerden imparatorluğu korumakla görevlendirildi.

Koch’un treni Hamburg’a varmadan dokuz gün önce, komşu Altona Kenti’nden bir doktor, kanalizasyonun işleyişini incelemekle görevli, hastalanmış bir inşaat işçisini muayene etmesi için çağırıldı. İşçi akut kusma ve ishalden ıstırap çekiyordu; teşhis koleraydı. Yeni yeni patlak vermeye başlayan ölümcül tartışmanın ilk işaretinde, doktorun tıbbi amiri teşhisi kabul etmeyi reddetti. 16 Ağustos’tan 23 Ağustos’a günlük vaka sayısı katlanarak artarak 300’ü geçti; sonraki altı hafta içinde Hamburg’un yaklaşık 8.600 sakini yaşamını yitirdi. Epidemi, hızla ilerleyen bir orman yangını gibi, Ekim ayında kendi kendini yakıp bitirdi – Koch ve ekibinin çabalarının yardım ettiği bir son.

Günümüzde bu ölümlerin tamamen önlenebilir olduğunu biliyoruz. Doğrudan ölüm nedeni vibrio cholerae’ydı ama kentin yetkilileri, kamu sağlığına kamunun parasını harcamayı uzun süre reddederek ve kolerayı –şüphesiz onu izleyecek karantina ve yalıtımı- ilan etmenin ticaret kentini durma noktasına getireceğinden korkarak, kitlesel ölümün suç ortağıydı. Hamburg’un yargı yetkisinin hemen dışındaki Altona’da az sayıda enfeksiyon vardı; Hamburg’un kardeş limanı Bremen’de, özyönetime sahip öncesinde Hansa Birliği kent-devleti, sadece altı vaka vardı ve bunların yarısı yalın zamanda Hamburg’dan gelmişti. Hamburg tek başına bir yıl boyunca ıstırap çekti.

Bu olayların yükselip alçalması sırasında ve sonuçlarında, teatral bir trajedinin anlatı yapısı ve ahlaki gerilimi bulunmaktadır. Virgül şeklini alan (tipografik benzeri gibi, hayati bir birleşme noktasına eklenirse potansiyel olarak felaket getirici olan) kolera bakterisinin kendisinin dışında, dramatis personae [oyundaki/ tragedyadaki karakterler] Koch, kimyager ve hijyenist Max von Pettenkofer, doktor-antropolog Rudolf Virchow ve kendi kendilerine hastalığı bulaştıranlar korosu ve onların devrimci sözcülerinin bazılarıdır. [Tragedyada] beş alt perde bulunmaktadır. Bilim, boşinanç ve kadercilikle mücadele eder; hastalığın yeni mikrop kuramı, sözde ekolojik ve yerel konjonktür kuramlarla kavgaya girişir; askeri merkezileşmiş bürokrasi liberal kapitalizmle münakaşa eder; normal yaşamın güvenliğine geri dönüşü vaat eden insanmerkezci [anthropocentric] “epidemi anlatısı”, mikroskobikten makro-ekolojiye farklı zaman ölçeklerinde işleyen evrimin mantığıyla güreşir; ve son olarak, açık, demokratik bir toplum sınırlarını sorgular.

Göreceğimiz gibi, eski olan bazıları yeniden yenidir.

Kolera: on dokuzuncu yüzyılın en korkutucu pandemisi

On dokuzuncu yüzyılın sonuna dek kolera Bengal’in Ganj Deltası’na özgüydü [endemic] ama başka yerlerde bulunmuyormuş gibi görünüyordu. Neden olan basil ılık suda yaşar ve insanın kalın bağırsağında çoğalır; dışkının bulaşmasıyla aktarılır. Bu koleranın makro-ekolojisidir: gerekli olan tek şey her kurak mevsimde sadece birkaç sığ su kuyusunda sağ kalmasıydı. Her yıl tekrarlanan seller bakteriyi uzak ve geniş alanlara yayıyordu.

Epidemiler, mikrobikten gezegen ölçeğine, farklı ölçekler boyunca evrimin büküm noktalarıdır. Salgın sonrası dünya değişmiş bir ekosistemdir.

1770’lerin büyük kıtlığının yanı sıra, İngiliz Doğu Hindistan Kumpanyası’nın ölümcül armağanlarından biri, bir tür biyolojik geri tepmelerin yeni alanlarını sömürgeleştirerek, koleranın çok daha geniş bir alana yayılabildiği rotaları açmaktı. Britanya’nın pamuk yetiştirmek için yaygın sulamaya yatırım yapması, bakterinin çok sayıda yerel kaynak –sulama yolları, kanalları, rezervuarları, su kuyuları, su tankları – bulabildiği ve salgın haline gelebildiği kusursuz ekolojiyi yarattı. 1854’de İngiliz hekim John Snow bulaşıcı hastalığın suyla taşındığını zarif bir biçimde sergiledi. Bunu, günümüzün ders kitaplarında hâlâ yayınlanan bir epidemiyolojik çalışma aracılığıyla gösterdi: Londra sokaklarının haritasına vakaları özenle işledikten sonra, etkilenen her haneye içme sularını nereden temin ettiklerini sordu, kaynağın izini Bow Sokağı’ndaki tek bir kirlenmiş pompaya dek sürdü.

Efsaneye göre, Snow belediye meclis üyesinden pompanın kolunu sökmesini istedi ve yeni vakalar hemen kesildi. Aslında, Snow’un kendisinin de kabul ettiği gibi, salgın o zamana kadar zaten azalıyordu ama ne demek istediğini anlatmıştı: hastalığa yerel olarak üretilen kirli havanın neden olduğuna dair hakim “miyasma” açıklamasına, basit ve kanıtlanabilir olma erdemlerine sahip rakip bir kuramın varlığı. Aynı yıl Snow salgının haritasını çıkarıyordu, Floransalı mikrobiyolog Filippo Pacini, kurbanların otopsilerinden çıkardığı basili betimledi. Ama Pacini buluşunu onaylayacak ve yayacak güçlü bir siyasi aygıtın desteğinden yoksundu ve tıbbi çalışmalar doğru sonuçları çıkarsamak için yeterince sistematik değildi. Bu nedenle paradigmasal sıçrama otomatik olmadı. Aksine miyasma kuramının savunucuları, toprak, su ve kişisel karakteristiklerin karmaşık yerel etkileşiminin hastalığın beklenmedik ilerleyişlerinden sorumlu olduğunu ileri sürerek, savlarını damıttı. Bu görüşün öne çıkan savunucularından biri, yorulmak bilmez kimyager, hijyenist ve sağlık reformcusu olan Max von Pettenhofer’le birazdan Hamburg’da karşılaşacağız.

Kolera ilk olarak Avrupa’ya 1830’da ulaştı; kitlesel ölümlere, paniğe ve huzursuzluğa neden oldu. Bakteri insan taşıyıcısında iğrenç belirtiler üretir: ideal mikro ekolojisi olan kalın bağırsaklara ulaştığında, katlanarak çoğalır ve birkaç saat içinde yerleşik mikrobiyota sürer. Hastalığa yakalanan beden, işlevlerinin denetimini yitirir; denetlenemez kusma, ishal ve kas spazmına gömülür, rengi maviye döner ve şişer. Ardından korkunç susuz kalma, hastalığa yakalananların yaklaşık yarısının ölümüne neden olur.

Kolera ilk olarak Avrupa’ya 1830’da ulaştı; kitlesel ölümlere, paniğe ve huzursuzluğa neden oldu. Avrupa’nın belirmekte olan burjuvazisi için, kolera saldırısının hareket tarzı, ölüm olasılığından daha az korkutucu değildi.

Avrupa’nın belirmekte olan burjuvazisi için, kolera saldırısının hareket tarzı, ölüm olasılığından daha az korkutucu değildi: Birey, kendisine eşlik edenlerde tiksinme ve dehşete neden olarak bir akşam yemeğinde ya da bir tramvayda hastalıktan ıstırap çekebilirdi. Yetkililer için en az bu kadar rahatsız edici olan, köylülerin ve yeni yeni genişleyen, aşırı derecede sağlıksız sanayi kent sakinlerinin, toprak beylerine, kent yetkililerine ve bazı hekimlere, onları hastalığı evlerinden çıkarmak ve onların mülklerini ele geçirmek için bahane olarak kullanmakla suçlayarak, saldırdığı “kolera ayaklanmalarıydı. Zaman zaman yoksullar, tam da bu nedenle hastalığı getirmekle zenginleri itham etti.

Sonraki kolera pandemileri Avrupa’nın dört bir yanındaki 1848 ayaklanmalarıyla – on yıl boyunca, Snow’un araştırmasını harekete geçiren de dahil, yerel salgınlarla- ve 1870’lerin savaşlarıyla çakıştı. 1891’de kıtlık Rusya’yı vurdu, bu da iktisadi açıdan açlık çeken köylülükten bir ya da iki adım yukarıda olan yüzbinlerce insanın Batı’ya doğru göçünü harekete geçirdi ve bakteri de onlarla birlikte seyahat etti. Bu yorgun, yoksul, bir araya yığılmış kitleler Amerika’yı hayal etti ve Hamburg-Amerika taşımacılık şirketininki Yeni Dünya’ya giden en sık kullanılan rotaydı. Alman sağlık yetkilileri göçmenler taşındıkça vakaları kaydetti; birçokları sınırda durduruldu ama bazıları fark edilmeksizin geçti. Epidemi alarmları kıpkırmızı yanıp sönüyordu.

Tıbbi ve ekolojik tartışmalar, o zaman ve şimdi

Kolera bu dramda pantomim kötü adamıdır: sinsi, ani ve ölümcül. Hamburg salgını sırasında etiyolojisi hakkında birçok tartışma hâlâ sürüyordu. Kirletici bir işgalci miydi? Yerel koşulların özel bir biçimlenmesi olduğunda mı ortaya çıkıyordu? Snow ve Pacini’den otuz yıl ve Koch’un bakteriyi yalıtmasından sekiz yıl sonra, hâlâ tıbbi bir oybirliği yoktu. Hamburg bunu değiştirecekti.

1880’lerin ve 1890’ların kolera tartışmaları, yeni mikrobiyolojinin aydınlatıcı ışığında ilk kez yürütülen tartışmalardı.

Bilimsel yöntemin kendisi, tıbbi keşiflerin yanı sıra gelişiyordu ve Koch her ikisinin de öncüsüydü. Günümüzde bildiğimiz biçimiyle “Koch’un koyutları” bir hastalık ajanının gerçekten de doğru bir biçimde tanımlanıp tanımlanmadığını belirlemek için kullanılan ölçütlerdi. Koyutlara göre, mikrobiyolog ilk olarak enfekte olmuş bireylerde şüphelenilen mikrobu belirlemeliydi; ardından mikrop kültürde büyütülmeliydi; üçüncü olarak mikrobu deneysel bir araştırmada bulaştırmak için kullanmalıydı ve benzer belirtilerle hastalığa neden olmasını gözlemlemeliydi ve son olarak aynı mikrobu hasta ya da ölü hayvandan yalıtmalıydı. Deney tekrarlanabilir olmalıydı. İronik bir biçimde Koch’un kolera bakterisini belirlemesi kendi ölçütlerini yerine getirmiyordu; tüm çabalarına rağmen kolerayı hayvan taşıyıcısında başlatamamıştı. Sadece insanları etkiliyordu. Salgınlar hakkında bir sürü kim, neden ve nerede soruları yanıtsız olarak kalmıştı; bu da mikrop kuramının, en azından, tamamlanmamış olduğunu savunmak için şüphecilere yeterli malzeme sağlıyordu.

Bununla beraber, 1880’lerin ve 1890’ların kolera tartışmaları, yeni mikrobiyolojinin aydınlatıcı ışığında ilk kez yürütülen tartışmalardı. “Bulaş karşıtları” ya da “yerelciler” olarak adlandırılanlar, hava durumu, toprak ya da hasta bireyin mizacı gibi diğer yardımcı etmenlerin, kesinlikle olması gerektiğini ileri sürdü. Radikaller daima en ağır darbeyi alanın neden proletarya olduğunu sordu. (Hastalık örüntüsü üzerine çalışmalar durumun daima böyle olmadığını gösterdi ama bu, toplumsal reform gündeminin temel maddesi olarak hizmet edecek kadar doğruydu.)

Günümüzde COVID-19 koronavirüs örneğinde, gizemler daha azdır; bilimsel yöntemler daha güçlü ve tartışmaların çözülme hızı birkaç kat daha hızlıdır. Yeni hastalığı belirlemek ve patojenini bilmek arasındaki zaman aralığı elli ziyade beş güne daha yakındır. Koronavirüs ilk vakadan sonraki birkaç gün içinde yalıtıldı ve tüm genom dizisini çözdü ve iki hafta sonra çevrimiçi ulaşılabilir hale geldi. Epidemiyolojik senaryoların haritalarının çıkarılmasında sınanmanın ve iz sürmenin ve muazzam hesaplama gücünün avantajlarına sahibiz. Hâlâ birçok şey belirsizliğini sürdürür ve epidemiyolojisiler vaka ölüm oranı ve savunmasızlık etmenlerini konusundaki anlayışlarını gözden geçirmeye devam eder. COVID-19’un nüfusun yüzde 20’sine mi yüzde 40’ına mı yoksa yüzde 70’ine mi sirayet edeceğini bilmiyoruz. Şimdi hangi risklerin hesaplanabilir olduğunu, daha iyi verilere sahip olduğumuzda hangi risklerin hesaplanabilir olduğunu ve veri toplamakla kavranamayacağı için neyin derin bir biçimde belirsiz olduğunu ayırt ederek, cehaletimizi incelememiz önemlidir.

Bir örneği göz önünde bulunduralım. Imperial College London’dan Neil Fergusson ve meslektaşları, Olası yörüngelerin ve “farmakolojik olmayan müdahaleler”in (NPI’ler, bununla karantina ve sosyal mesafelenme gibi siyasaları kast ediyorlar) etkisi üzerine etkili modellemelerine, şu uyarıları dahil etti:

Öncelikle, söz konusu SARS-CoV-2’nin yeni ortaya çıkan bir virüs olduğunu, nasıl bulaştığı hakkında anlaşılması gereken birçok şey olduğunu belirtmek önemlidir. Dahası burada ayrıntılandırılan NPI’lerin birçoğunun etkisi, insanların onların devreye sokulmasına nasıl tepki verdiğine (ülkeler ve hatta topluluklar arasında fazlasıyla çeşitlilik göstermesi olasıdır) hayati ölçüde bağlıdır. Son olarak nüfus davranışında, devletin zorunlu kıldığı müdahalelerin yokluğunda bile, kayda değer kendiliğinden değişikliklerin olması fazlasıyla olasıdır.

Burada iki uyarı bulunmaktadır ve bunlar farklı farklı ele alınmalıdır. İlki anlamlı epidemiyoloji için temel veriler şimdilik bilinmemektedir ama daha iyi yakınsamalar sürekli olarak erişilebilir hale gelmektedir. Bu riskin daha iyi hesaplanmasında konusunda bir çalışmadır. Fergusson’un ikiye ayırdığı, ikinci uyarı, sonuçların insanların, hem resmi siyasalara hem de diğer değişen inançları nedeniyle, nasıl tepki verdiğine bağlı olacağıdır. Sağlık davranışı, epidemiyolojik sabitlere göre, ölçmesi daha zordur. Sorun salgının yörüngesinin toplumsal bileşeninin, tıbbi bileşeninin olmadığı biçimde belirsiz olmasıdır: marjlar daraltılabilse de, risk gerçekten nicelikselleştirilemez. Bilim ve teknoloji siyasaları uzmanı Andy Stirling, sağlık, çevre ve siyasetin kesişimini incelediği bir dizi blog yazısında, “‘belirsiz’ ve ‘risk’ arasındaki hayati ayrımı” açıklar. “Bir ‘risk,’ belirli bir görüşü zorunlu olarak yansıtmak zorunda olan, yapılandırılmış bir hesaplamanın sonucudur. Bir ‘belirsizlik’ ise, bu risk hesaplamalarının dışarda bırakabileceğidir.” Sağlık davranışı bunun sadece bir parçasıdır.

Yeni hastalığı belirlemek ve patojenini bilmek arasındaki zaman aralığı elli ziyade beş güne daha yakındır. Yeni koronavirüsün tüm genomu ilk vakadan sadece iki hafta sonra çözüldü ve çevrimiçi ulaşılabilir hale geldi.

Belirsizliğin bir başka unsuru, epidemilerin, mikrobikten gezegen ölçeğine, farklı ölçekler boyunca evrimin büküm noktaları olmasıdır. Patojenler evrilir; mikroplar hayvanların ve bitkilerin mikrobiyomlarına, toprağa ve suya yerleşir; virüs kalıntıları DNA’mızda bulunur. Bakteriler ve virüsler için insan türünün sınırları bir anlam taşımaz ve DNA’larımızdaki viral kalıntılar ve mikrobiyomlarımızın zenginliği hakkında daha fazlasını keşfettikçe, bu bakış açısını kabul etmeye daha fazla zorlanıyoruz. Koleranın on dokuzuncu yüzyıldaki tehlikeli suşları, yerleştikleri insanların yaklaşık yarısını öldürerek, hızlılığın ve ölümcüllüğün öncelikli stratejilerini korudu. Yirminci yüzyılın ortasında “El Tor” suşu daha düşük öldürücülüğün yeni stratejisi geliştirdi. Bu, ev sahiplerini gereksiz yere yok etmek yerine sembiyotlar olarak muamele ederek başarılı olan patojenlerin yaygın bir uyarlanmacı yörüngesidir. Herhangi bir yeni patojenin ilk pandemi, insan nüfusu için, genellikle en kötüsüdür –Asya ve Avrupa’da hıyarcıklı veba, Amerikalarda çiçek hastalığı ve kızılcık böyleydi, ve kolera. Bu, günümüzde COVID-19’la yüzleşen Homo Sapiens için teselli kaynağı değildir.

Ekosistemler de değişir. İnsanları enfekte eden yeni patojenlerin çoğu zoonotiktir: Bu patojenler, vahşi maymunlar ya da yarasalardan, ya da evcil tavuklar ya da domuzlardan, tür sınırlarını aşar. Bu her zaman böyle olmuştur. Ama geçmişte zoonotik bir patojen bir avcı toplayıcı grubunu enfekte edebilirdi; günümüzde küreselleşmiş, derin bir biçimde karşılıklı olarak bağlanmış bir dünyada, tek bir yerel salgın birkaç hafta içinde pandemi haline gelebilir. Bir başka yeni etmen insanların evcil hayvanlara ve fabrika tarzı çiftliklere yakınlığıdır. Gezegenin üzerindeki insan dışı karasal omurgalı canlı kütlenin yüzde 90’ı, yani tüketimimiz için beslenenler, öncülü olmayan besi çiftlikleri gibi ekosistemlerde yaşar –buna yaşamak diyebilirsek.

Mike Davis’in The Monster at Our Door: The Global Threat of Avian Flu’da [Kapımızdaki Canavar: Kuş Gribinin Küresel Tehdidi (2005)], gözlemlediği üzere, bunlar yeni zoonose’lar için, özellikle ilk olarak tavuklarda evrilen ardından patojenik evrimsel hızlandırıcı olarak işlev gören domuzlara geçen ve son olarak insanlara sıçrayan kuş gribi için, mükemmel kuluçka makinalarıdır. Sırası geldiğinde de her yeni insan-patojen çifti küresel kamu sağlığının ve hastalığın ekolojisini dönüştürür: inşa edilmiş çevremiz (örneğin, on dokuzuncu yüzyılda belediye su kaynaklarının devreye sokulmasıyla) değişir; biyokimyasal çevremiz (hayvan besinlerinin antibiyotikle desteklenmesiyle) değişir; ve insan davranışlarımız değişir. Tam da bu sırada iklim değişikliği bulaşıcı hastalıkların ekolojisini, öngöremeyeceğiz bir biçimde dönüştürmektedir. Pandemi sonrası dünya değişmiş bir ekosistemdir.

Bu karmaşık çevresel etmenlerin araştırılmasında büyük ilerleme kaydedilmesine rağmen, onların ortaya koyduğu belirsizlikler, vaka ve ölüm sayısının öngörülmesine dar bir biçimde odaklanmış epidemiyolojik modellerin dışında bırakılır. Standart “epidemik anlatı”, yeni, yabancı bir tehdidin istilasıyla tehdit edilen istikrarlı bir “normalliği”, bu izleyen bir epidemiyi ve (değişken yeterlilikte) epidemik bir müdahaleyi içerir ve status quo ante’ye dönüşle sona erer. Bu muntazam olay örgüsü, basitçe, geçerli değildir. Sırası geldiğinde, 140 yıl önce Hamburg’da ve günümüzde dünya çapında, neyin “dışarıda bırakıldığı” nerede durduğunuza bağlıdır.

Liberaller salgınları engellemekte nasıl başarısız oldu

Microbiyal protagonist’ler [anlatıdaki başkarakterler-çn.] için bu kadarı yeterlidir. Şimdi Hamburg trajedisinin yeniden anlatımındaki üç insan karakterine dönelim.

Sahneye ilk çıkan -bugün neredeyse bilinmeyen ama 130 yıl önce mesleki ününün doruğunda olan Almanya’nın en seçkin kimyageri- Max von Pettenkofer’un (1818-1901) hakim ve nihai olarak trajik figürüdür. Pettenkofer tıbbi araştırmayı destekledi, temiz havayı ve kent sanitasyonunu savundu ve düzinelerce öğrenciye akıl hocalığı yaptı. Hamburg öykümüzün çizgi romanında çeşitlemesinde, tüm bu başarılar bir hiç içindir: Aksine inatçı gururu Hamburg halkını iki kez hüsrana uğratan kötü adamdır. En büyük eksikliği suyla geçen hastalıklar için hazırlanmada başarısız olması ve kentin içilebilir su kaynağını işlemek için arıtma tesislerinin inşa edilmesini reddetmesidir; öyle ki insanlar Elbe Nehri’nden depolama tanklarına ve oradan da evlerine doğrudan pompalanan suyu içiyordu. 1892’nin kurak ve sıcak yaz aylarında su seviyeleri düşerken, nehir kenarındaki kentlerden ve suyolunda sefer yapan mavnalardan gelen atıklar akıntıyla taşındı. Kumla arıtma vibrio cholerae’yı verimli bir biçimde ortadan kaldırır. Diğer kentler bunu yaptı; Hamburg yapmadı.

Hamburg’un yurttaşları küçük devlete, dengelenmiş bütçeye, sağlık ve refah konusunda bireysel sorumluluğa inanıyordu. Vergilerinin su arıtma tesisine harcanması bir aşırılık olarak görüldü.

Neden bu duruşu benimsedi? Prusya devletinin merkezileşme hırsına ve Avrupa’nın siyasi haritasının üzerinde topraklarının birörnek rengine rağmen, Almanya’nın yönetimi henüz birleşmemişti. Hamburg, ikinci en büyük kent ve en zengin liman, hâlâ Hansa Birliği’ne üyelikten gelen özyönetim mirasını elinde tutuyordu. Kent kendi senatosu tarafından yönetiliyordu ve özellikle ticari konularında, bağımsız siyasa kararları alma erkini, ateşli bir biçimde korudu. Gerçekten de Hamburg, -anayasasına göre, mülk sahiplerinin küçük ve ayrıcalıklı bir grubundan; toplumsal tarihine göre tacirlerini ve avukatların bir oligarşisinden ibaret yurttaşlarının bir meclisi Almanya’daki en “İngiliz” kentti. Onlar militarist-bürokratik Prusya tarzı devleti sevmiyor ve ona güvenmiyordu.

Hamburg’da Koleradan ayrıntı, ressam Jean Speth. Resim: Wikimedia Commons

Bu yurttaşlar küçük devlete, dengelenmiş bütçeye, sağlık ve refah konusunda bireysel sorumluluğa inanıyordu. Vergilerinin su arıtma tesisine harcanması, hem kent-devletinin mali sağlığını hem de kenti gönendiren ahlakı tehdit eden bir aşırılık olarak görüldü. Bu laissez faire doktrinleri Britanya’nın İrlanda ve Hindistan’a kıtlık yardımlarındaki aşırı cimriliğe neden olanları andırdı –sömürge yöneticileri, kamu borçlanmasının kitlesel açlıktan daha berbat bir günah olduğu ve açların sıkı çalışmanın özdisiplinini ve kıt kaynakları idare etmeyi öğrenerek durumlarını düzeltebileceği inancına sıkı sıkı sarıldı.

Von Pettenkofer’in ve sadik öğrencilerinin Hamburg’un tıbbi yönetimindeki ikinci en büyük başarısızlığı, enfeksiyon oranının her geçen gün ikiye katlandığı, Ağustos ayının bu hayati günlerinde, kolera teşhisini kabul etmeyi ve bir kolera bildirisi yayınlamayı reddetmeleridir. Günümüzde kolektif bir bedel ödeyerek bir kez daha öğrendiğimiz gibi, basiller ve virüsler katlanarak çoğalabilir. Bir günlük gecikme bir salgını denetim altına almak ve salgınla yüzleşmek arasında fark yaratabilir.

Neden bunu yapmadı? Bunun kısmi açıklaması yüksek makamlardaki adamların entelektüel esneksizliğidir. Diğer kısmı ise maddi çıkarlardır. Liman her şeydi, 1890’ların Hamburg ekonomisi ve plütokratlarının zenginliği, limanın açık kalmasına ve gemilerin hareket halinde olmasına bağlıydı. Mallar İngiltere ve ABD’den geliyordu. Alman ihracatının büyük bir kısmı her kıtaya giden gemilere yüklenmek için mavnalar ve trenler aracılığıyla limana getiriliyordu ve Hamburg-Amerika hattı New York’a düzenli seferler düzenliyordu. Güverteler Atlantik’in uzak kıyısında daha iyi bir yaşam arayan göçmenlerle tıka basa doluydu.

Von Pettenkofer’in hesaplamalarını kar ve insan yaşamı arasında doğrudan bir alışveriş olarak okursak ona haksızlık etmiş oluruz. Kolerayla baş etmek için kullanılan kamu sağlığı önlemlerinin birçoğu, Ortaçağ vebalarından devralınanlarla başladı, son altmış yılda koleranın ziyaretleri sırasında gözden geçirildi, her seferinde neyin işe yarayıp neyin yaramadığının görgül değerlendirmesinin el yordamı temelinde benimsendi. Yeni virüsler ve basiller ortaya çıktı; toplumun müdahalesi büyük ölçüde aynı kaldı.

Veba denetimi rehberinin ilk taslağı 1348’deki Kara Ölüm’ün apokaliptik şokunun ardından gelen yıllarda İtalyan kent-devletlerinde hazırlanmıştı. Kolerayı fazlasıyla andıran bir biçimde veba beş yüzyıl sonra aniden geldi; korkutucu ve hızlı bir biçimde öldürdü. Ölüm oranı sıra dışı bir biçimde yüksekti; bir uçtan diğerine Asya ve Avrupa nüfusunun muhtemelen üçte biri karşı koyamadı ve Avrupa’nın birçok kentinde kent sakinlerinden yarısı, zaman zaman sadece birkaç hafta içinde, yok oldu.

Musibet yaygın bir biçimde tanrının gazabına, astronomik sıralanmalara, cadılığa ve büyücülüğe atfedildi. İtalyan prensler, kentin yaşlıları ve tacirler daha görgüldü. İlk sağlık kurulları vebanın ortaya çıktığı aynı yılda Venedik’te ve Floransa’da kuruldu; bunlar sonraki yüzyılda, seyahat ve ticareti kısıtlama ve hasta bireyleri yalıtma yetkisine sahip kalıcı hakimliklere evrildi. Lazzaretti olarak adlandırılan hastanelerin yalıtımı bulaşmayı önlemek için düzenlendi. İtalyan devletleri, denetim noktalarından serbestçe geçmeleri için önemli tacirlere ve diplomatlara sağlık sertifikası vermeye de başladı. İlk pasaportlar sağlık karneleriydi.

Veba denetimi rehberinin ilk taslağı 1348’deki Kara Ölüm’ün apokaliptik şokunun ardından gelen yıllarda İtalyan kent-devletlerinde hazırlanmıştı. İlk sağlık kurulları vebanın ortaya çıktığı aynı yılda Venedik’te ve Floransa’da kuruldu. İlk pasaportlar sağlık karneleriydi.

Vebanın ilk olarak Doğu’dan gelen gemilerde görülmeye ve ardından da bu gemilerden limanlara yayılmaya eğilimli olduğunu gözlemleyerek, notlarını karşılaştırmaya ve tavsiyeler çıkarmaya başladılar. Karantina ilk kez Venedik’in 1377’de Ragusa (günümüzde Dubrovnik) Limanı’nda denendi. Karantina kavramı şüphelenilen gemilerin denizcilerin ve yolcuların hastalanıp hastalanmadığını görmek için kırk gün boyunca kıyıdan uzakta tutulmasına atıfta bulunur. Birkaç on yıl içinde, veba denetiminin temelleri deneme ve yanılmalarla geliştirildi: karantinanın yanı sıra günümüzde enfeksiyon vakalarının bildirilmesi olarak adlandırdığımız, hastaların yalıtılması, güvenlik şeritlerinin ve seyahat kısıtlamalarının uygulanması ve (genellikle hastalananlarının mülklerinin yakılması şeklinde uygulanan) dezenfekte etme. Listedeki esas kayıp madde taşıyıcı denetimiydi: Enfeksiyon rezervuarı olarak farelerin –tam olarak farelerdeki pirelerin- rolü bilinmiyordu ve fare istilasının sistematik bastırılması hiçbir zaman düşünülmedi ve düşünüldüyse bile muhtemelen uygulanması olanaksız olarak görüldü. Aksine insanlar vebanın insandan insana bulaşmayla yayıldığını varsaydı.

Veba araçları modern Avrupa devletlerinin en eski yönetimsel aygıtlarının yapı iskelesinin parçasıdır ve özellikle Kuzey İtalya’da bu böyleydi. Bilim yanlış ve hatalı arasında bir yerlerdeydi, dürtüler karışıktı, uygulama çoğu zaman gelişigüzeldi. Eleştirmenlerin bu önlemleri pahalı, verimsiz ve tehlikeli olarak mahkûm etmesi şaşırtıcı değildir. Mali maliyetlerin yeniden belirtilmesi gereksizdir: Bürokratlara ödeme yapılmalıydı ve ticaretteki kesintiler tacirlerin iflas etmesine neden oldu. Verimsizlik sorgulanabilirdi: Çoğu zaman veba savunma hatlarından geçmeyi başardı ve insanlar kısıtlamaları atlatmanın yolunu bulabilirdi ya da karşı konulmaz kolluk gücü bu kısıtlamaları uygulamak için sevk edildi. Tehlike işsizliği, yükselen yiyecek fiyatlarını ve kolluğun işgalini izleyen toplumsal huzursuzlukta yatıyordu.

Ölümün Zaferi (c. 1562) Pieter Bruegel (büyük olan). Resim: Wikipedia

1894’e dek patojen tanımlanamadı, (Paris’teki Pasteur Enstitüsü’nde) Alexandre Yersin ve (Berlin’de Koch’un eğitiminden geçmiş) Japon biyokimyager Shabasaburo Kitasato eşzamanlı olarak tanımladı. Her ikisi de mikrobiyal nedeni yalıttı, Pasteurella pestis ya da Yersinia pestis olarak adlandırılan farelerdeki pireler tarafından taşınan bir patojen –Avrupa biliminin Asya karşısındaki, Fransa’nın Almanya karşısındaki zaferi. Veba, o zamanlar tek tük salgınlar biçiminde, Hindistan ve Çin’de endemik olarak kaldı ama Avrupa’da gözden kayboldu (son salgın 1720’de Marsilya’da meydana geldi). Vebanın tam olarak neden Avrupa’dan ortadan kalktığı mikrobiyal tarihin uzun ömürlü gizemlerinden biri olarak kaldı: fare nüfusundaki, kıtanın doğu sınır boylarındaki bulaşma alanlarının ekolojisindeki değişiklikler miydi yoksa Avrupa karantinalarının ve lazzaretti’nin etkililiği miydi?

Veba önleme araçları modern Avrupa devletlerinin en eski yönetimsel aygıtlarının yapı iskelesinin parçasıdır.

Vebaya müdahale araçlarının en iyi belgelenmiş örnekleri doğal olarak en yakın geçmiştekilerdi ve iyi (ya da kötü) bir örnek, iki nedenden dolayı Hamburg’daki dramayla ilgili olan 1896’da Bombay’daydı. İlk olarak, Bombay, aynı on yılda uygulanan, standart salgın önleme siyasalarını sergiledi. İkincisi esas bulaşma yolunun insandan insana değil pirelerden insana olduğunu açığa çıkaran Yersin/Kitasato buluşundan iki yıl sonra meydana geldi.

Bilimsel keşfe rağmen Hindistan Sivil Kamu Hizmetleri’ndeki Britanyalı memurlar vebanın var olmaya devam etmesinin nedeninin Hindistan’ın geri kalmışlığı olduğuna ikna olmuştu. Tarihçi Rajnarayan Chandavarkar tıbbi ve bilimsel uzmanların en son keşifler hakkında güncel bilgiye sahip olmalarına rağmen, “vebanın öldürücü bir biçimde bulaşıcı bir hastalık olduğu varsayımı üzerine formüle ettikleri siyasalarının, en iyi haliyle baskıcı ve en kötü haliyle ölümcül olduğunu kanıtladığını” gözlemler. Bunların arasında, demiryollarındaki “sert denetimler” birkaç vakayı ortaya çıkarmışken, “kanalizasyona dezenfektan pompalama” fareleri ve onların taşıdığı pireleri, enfeksiyonu hızla yaydıkları evlere sürdü. Sömürge memurları tarafından boş inançlar olarak görmezden gelinen, Bombay sakinlerinin düzensiz, şüpheci ve zaman zaman şiddetli tepkisi tamamen anlaşılabilirdir. Resmi tedavi –gerçekten de bu şekilde adlandırılabilirse- hastalığın kendisi kadar kötü olduğu ileri sürülebilirdi.

Bombay, von Pettenkofer’un en son tıbbi iddiaları tartışmak konusunda yalnız olmadığını da gösterir. Gerçekten de Hamburg, ticaret riske girince, patojenlerin bulaşma yollarını önemsizleştirmekte iyi bilinen Britanyalı öncülünü izliyordu. 1869’da Süveyş Kanalı’nın açılmasından sonra İstanbul’daki Uluslararası Kolera Denetimi Komisyonu, enfekte olmuş denizcileri ya da yolcuları olan Britanya gemilerinin zorunlu olarak kırk gün boyunca denizde tutulmasında ısrar etti. Bu da (Fransızların denetimindeki) komisyonu, karantina düzenlemelerinin 1846 tarihli Serbest Ticaret Antlaşması’nın ihlali olduğunda ısrar eden Londra’daki bakanlarla fikir ayrılığına sürükledi. Etkili İngiliz hekimler koleranın mikrop kuramının “ticaretimizi kısıtlamaya kalkışan bir hile” olduğunda ısrar etti. En azından Mart 2020’ye dek, Britanya kamu sağlığı siyasası, Kıta Avrupası’ndan oldukça farklı bir laissez faire duruşunu alıkoydu.

Bilim yanlış ve hatalı arasında bir yerlerdeydi, dürtüler karışıktı, uygulama çoğu zaman gelişigüzeldi. Vebanın tam olarak neden Avrupa’dan ortadan kalktığı mikrobiyal tarihin uzun ömürlü gizemlerinden biri olarak kaldı.

Bu nedenle, Von Pettenkofer’in doktrinleri, bu yüzyıllardaki sınırlı sonuçları olan salgın denetimi uygulamalarının, karantina ve yalıtımın baskıcı görünümlerinin ve tıp biliminin ve zamanın epidemiyolojisinin belirsizlikleri bağlamında çak daha kavranabilirdir. Tıbbi ve toplumsal inançları tuhaf bir karışımdı; günümüzün siyasi tayfına konumlandırmak güçtür. Von Pettenkofer, özellikle koleranın sadece belirli türde toprakta öldürücü hale geldiğine ve hastalığın tamamen gelişebilmesi için zorunlu ahlaki ve psikolojik önkoşulları olan bir insan bedenine gereksinim duyduğuna inanarak “yerelcilik”i savundu. Sağlığın devlet diktasının değil tek tek ailelerin sorumluğu olduğunu savundu.

Dramamızda, von Pettenkofer’in ilk ölümcül hatası görece küçük bir hata olarak başladı, esneksizliği nedeniyle büyüdü. Hamburg’un içilebilir su kaynağını, cholera vibrio’yu, kum aracılığıyla verimli bir biçimde ortadan kaldıran görece basit arıtma yöntemiyle arıtılmasını ısrarla reddetti. Kumun temizleyici gücünü, temizlik konusundaki teşvikiyle ve basillerin potansiyel olarak öldürücü olabilmek için uygun toprağa gereksinim duyduğu görüşüyle kolayca bağdaştırabilirdi. Ama neredeyse ölüm arzusuna tutulmuş gibi, von Pettenkofer suyun arıtılmasının faydası olmayan gereksiz bir masraf olduğu duruşunu benimsedi. Dramamızda, seyircilerin onu sessizce teşvik ettiğin hayal edebiliriz: “sadece su kaynaklarını arıt! Yap şunu!”

İkinci korkunç hatası 18 Ağustos 1892’de ve onu izleyen günlerde kolera salgınını ilan etmeyi reddetmesiydi. 23 Ağustos’ta, Koch’un gelişinden bir gün önce Hamburg’un tıbbi yetkilileri kentte hastalığın var olduğunu kabul etti. O zamana dek kentin her tarafı etkilenmişti.

Von Pettenkofer’in oynağı rolün akıbeti makamından alındığında meydana gelir ama hâlâ “yerel biçimlenme” kuramını hınçla savunur. Koch’a nihai bir meydan okuma şart koşar: Cholera vibrio içeren bir solüsyon içecektir ve ne olacağını görecektir. Yaşlı adam bunu, grotesk belirtileri günlüğüne kaydederek 7 Ekim 1892’de yapar. Görüşünün haklı çıktığı sonucuna vararak iyileşti: Kolera hem bulaşıcı ajana hem de ona yardım eden taşıyıcıya gereksinir. Öğrencisi Rudolf Emmerich on gün sonra, yüzden fazla seyircinin önünde bir sahnede gerçekleştirilen, aynı deneyi üstlendi. Emmerich de hayatta kaldı. (Evans, Death in Hamburg kitabında, örnekleri sağlayan Koch’un laboratuvar asistanının, istenilenin amacından şüphelendiğini ve merhametle solüsyonu seyrelttiğini ileri sürer.) Von Pettenkofer ölüm arzusunu 1901’de şakağına dayadığı bir tabancayla nihai olarak yerine getirir.

Merkezileşme yanlıları – ve onların bilimi – nasıl galip geldi

Hamburg salgını bilimsel tıbbın yükselişinin kırılma noktasında meydana geldi. Bu paradigmasal sıçramanın protagonisti, öykünün kahramanı, Koch’dur (1843–1910): O, Hamburg’un başarısız olan kamu sağlığı sisteminin sorumluluğunu üstlenen ve şarlatanlardan temizleyen kişi olarak hatırlanır. Koch, 24 Ağustos 1892 sabahı, Kaiser’in fermanını taşıyarak, Berlin’den [Hamburg’a] trenle geldiğinde, teşhisin kolera olduğunu zaten biliyordu; birkaç gün önce, Altona’dan bir hekim, hastalarından aldığı örnekleri içeren mühürlü bir kavanozla, Koch’un laboratuvarına gelmişti. Ama hastalığın ne kadar hızlı ilerlediği ve belediyenin müdahalesinin ne kadar ihmalkâr olduğu konularında görünüşe göre hiçbir fikri yoktu.

Tren istasyonunda İmparatorluğun en yüksek rütbeli biliminsanını karşılamak için resmi bir heyet yoktu. Koch kendi planlarını yapmak zorundaydı: İlk durağı, sabah saat 9’da vardığı, kentin tıp merkeziydi. Baş tıbbi memur, von Pettenkofer’in sadık bir yardımcısı olan Dr. Johann Kraus’du: Kraus, Koch’dan otuz dakika sonra ortaya çıktı ve verecek çok az bilgiye sahipti çünkü (Altona gibi) diğer kentlerdeki meslektaşlarının “hiperaktif davranışları”yla alay etmekten başka bir şey yapmamıştı. Koch’un sonraki durağı, hastane yöneticisi Dr. Theodor Rumpf’un onu karşılamak için kapıda hazır bulunduğu, Eppendorf’daki Yeni Genel Hastane’ydi. Koch bildirilecek kolera vakalarının olup olmadığı hemen sordu ve Rumpf hemen sayıları verdi. Bunun üzerine Koch yanındakilere “Hamburg’da bize doğruyu söyleyen ilk adam!” yorumunu yaptı.

O zamanlar ve bu bağlamda, tropikal hastalıklar sömürgeleştirmenin en büyük engeliyken, tıp imparatorluk için bir meşruiyet kaynağıydı. Kaiser Wilhelm’in Koch’un başarısını ilan etmesi, imparatorluk siyasetinin hizmetinde bilim üzerine oynadığı bir kumardı.

Koch, hastaneleri, dezenfekte merkezlerini ve gemilerini bekleyen Rus göçmenlerin barındırıldığı barakaları ziyaret ettikten sonra, kent merkezindeki eski, aşırı kalabalık, köhne “Dar Sokaklı Mahalle”leri gezdi. O zamana kadar yüzlerce insanın ölmüş olduğunun farkına varıyordu. Ve bu kirli sokakların, avluların ve kanalların ortasında, şaşkına döndü: “hiçbir kentte bu kadar sağlıksız konutla, bu tür veba noktalarıyla, bu tür enfeksiyon üreme merkezleriyle karşılaşmadım.” Bu, bakteriyel nedenleri bulmak için, İskenderiye ve Kalküta hastanelerini köşe bucak arayan adamdı. Dar sokaklarda ilerlerken Almanya’nın en kozmopolit kentinin kötü şöhretli kınanması haline gelen bir yorum yaptı: “Beyefendiler” dedi “Avrupa’da olduğumu unuttum.”

Dramamızın herhangi bir uğrağı epidemik hastalıkları anlamak konusundaki paradigmasal sıçramayı simgeleyecekse bu o olabilir. Bu nokta hayır diyenlerin savunmalarının içinin boşaldığı, çözülmemiş tıbbi ve epidemiyolojik tartışmaları, tıp biliminin ekspres treninin boş gezenin boş kalfalarının yolundan çekilmesi için uyaran bir düdük öttürmesiyle hızla ileri atılabileceği ilerlemenin demiryolunda sadece tali yol istasyonları haline geldi.

Koch Mısır ve Hindistan’dan kolera basilini bulduğunu iddia ederek geri döndüğünde, gerçekten de şüphe için yer vardı. Koch kendi koyutlarından tatmin olmuş değildi –hayvanlar kolerayla hasta edilememişti- ve epidemiyolojik gizemler varlığını sürdürüyordu. (Koch 1905’te Nobel Ödülü’nü kazandığında, takdirname yönteminin daha eksiksiz bir sergilenişi olan tüberküloz basilini keşfi içindi.) Kaiser Wilhelm’in Koch’un başarısını ilan etmesi, imparatorluk siyasetinin hizmetinde bilim üzerine oynadığı bir kumardı –Wilhelm diğer Avrupalı sömürgeci güçleri yakalamanın yollarını arıyordu. Daha sonraları Almanya’nın “güneşteki yerini” olarak adlandırdığının peşinde koşarken, Afrika’yı kendi aralarında paylaştıkları Berlin Konferansı’nı toplantıya çağırdı; sanayileşme telaşı ivme kazandı; prenslikler, kent-devletleri, Kutsal Roma İmparatorluğu’nun feodal ve episkopal eyaletleri olan yamalı yorgandaki bambaşka yönetimlerin birleştirilmesi de hâlâ tamamlanmamıştı.

O zamanlar ve bu bağlamda, tropikal hastalıklar sömürgeleştirmenin en büyük engeliyken, özellikle Fransa’da, tıp imparatorluk için bir meşruiyet kaynağıydı. Koch’un laboratuvarını anında Fransa’nın Pasteur Enstitüsü’nün dengi kılan, kutsanması Alman tıp bilimi için bir zaferdi. Güzünüzde olduğu gibi o zaman da bilimsel rekabet jeostratejik rekabetle iç içe geçmişti; hem saygınlık hem de imparatorluk kapasitesi sorunuydu. (Fransa Pasteurella pestis’in adıyla küçük bir zafer kazandı.) Birörnekleştirilmiş nüfus sayımını, sınır denetimlerini ve vaka bildirimlerinin mekanizmasını –sağlık sertifikası çıkarmak- zorunlu kılan sağlık yönetimi, merkezileştirilmiş bir bürokrasiyi gerektirdi ve meşrulaştırdı. Bulaşıcı hastalıkların bildirilmesi ve denetimi kentlerin ya da baronlukların takdirine bırakılabilecek bir sorun değildi; siyasi bedenin tüm kısımları aynı merkezi protokole uymadıkça, tüm dünyanın sağlığı, en zayıf kısmının yetersizlikleri ölçüsünde savunmasız olabilirdi.

Birörnekleştirilmiş nüfus sayımını, sınır denetimlerini ve vaka bildirimlerinin mekanizmasını – sağlık sertifikası çıkarmak zorunlu kılan sağlık yönetimi, merkezileştirilmiş bir bürokrasiyi gerektirdi. Bulaşıcı hastalıkların mikrop kuramı, askeri merkezileşme için laissez faire’in asgari devleti üzerinde imtiyaz beratıydı.

Günümüzde Koch’un başarısının hem bilimsel hem de retorik olduğunu görebiliyoruz. İlk bilimsel başarısı şarbonun yaşam döngüsünü tanımlamaktı ama nedensel mekanizmayı belirleyememişti, ikna edici “taşıyıcı” ve “parazit” metaforuna başvurdu. Cholera vibrio’yu “istilacı” olarak karakterize ederek devam etti. Ve –özellikle Berlin ve Hamburg arasındaki rekabet konusunda özellikle dikkat çekici olan- bulaşıcı hastalıkların mikrop kuramının, askeri merkezileşme için laissez faire’in asgari devleti üzerinde imtiyaz beratı olmasıydı. Berlin treniyle sadece Koch değil aynı zamanda askeri metafor, zihniyet ve harekete geçirme kapasitenin bir navlunu da geldi.

Gerçekten de tıp ve ordu yazılı tarih boyunca derin bir biçimde birbirine dolanmıştı. Ordular yürüyüşe geçmiş epidemilerdi; alaylar savaştan ziyade enfeksiyonlar nedeniyle delik deşik oluyordu; gemiciler iskorpit gibi beslenme yetersizliklerinin kurbanı oluyordu. 1850’lerdeki Kırım Savaşı sırasındaki askeri hastanelerin rezil koşulları, Florence Nightingale’e Britanya hemşireliğini kurumsallaştırma fırsatını verdi. Biyolojik savaş uzun zamandan beri deneniyordu ama tarihsel başarısı tasarımdan ziyade şansa bağlıydı. Vebanın Avrupa’ya girişinin bir açıklaması, Moğol ordusunun Kırım kenti Kaffa’yı kuşatması sırasında, hastalıktan ölenlerin cesetlerini kente fırlatmak için mancınık kullanmasıdır. Korkunç cesetlerin öyküsü doğru olabilir ama veba bu şekilde taşınmaz. Meksika’nın İspanyollar tarafından fethedilmesine, conquistador’ların gemisine kaçak olarak binen, ilk ve en ölümcül epidemide bağışıklığı zayıf yerli Amerikalıların yarısını öldürürken bağışıklık kazandıran hastalıklardan yüzleri çiçekbozuğu olmuş istilacılara dokunmayan, çiçek hastalığı hesaplanamaz bir biçimde yardım etti.

Bununla beraber yukarıdakilerin hiçbiri tıbbın kendisi üzerine askeri bir model dayatmadı. Bu savaşın örgütlenmesine, ABD İç Savaşı ve Fransa-Prusya Savaşıyla, örgütlenmenin modern sanayi tarzlarının uygulanmasıyla değişti. Bunlar, modern tıbbın ve epidemi denetim önlemleri cephaneliğinin aynı amaç için uygulandığı fırsatlardı. Gözetim, standartlaştırma ve sıkı disiplin altına alma eşit derecede devlet inşasına, imparatorluğun genişlemesine ve nüfus sağlığına uygulandı. Savaş fetihten daha fazlası haline gelmesinde olduğu gibi, kamu sağlığı da hiçbir zaman sadece kamu sağlığı değildi.

Koch’un Hamburg’a ziyareti de [sadece kamu sağlığı nedeniyle] değildi. Kentin yaşlılarının kolera denetiminin sadece ticareti değil aynı zamanda çok değer verdikleri anayasal özerkliği de tehlikeye sokacağından korkmak için nedenleri vardı. Önceki on yıllarda Britanya İmparatorluğu sağlık temelli denetimleri serbest ticaretle dengelemeye çalışırken Fransızlar sömürge devletinin iradesini genişletmenin hizmetinde enfeksiyon karşıtı cephaneliği kullanmakta daha iddialı oldu. Tarihçi Patrick Zylberman Fransız hükümetinin hastalığı Doğu Akdeniz ve Hindistan’dan bir “istila” olarak nasıl resmettiğini anlatır; bu da askeri tıp önlemlerini ve Avrupa’nın hıfzıssıhha sınırlarının dış surlarını Ortadoğu’da kurumsallaştırmasını meşrulaştırdı.

Bulaşıcı hastalıkların bildirilmesi ve denetimi kentlerin ya da baronlukların takdirine bırakılabilecek bir sorun değildi. Siyasi bedenin tüm kısımları aynı merkezi protokole uymadıkça, tüm dünyanın sağlığı, en zayıf kısmının yetersizlikleri ölçüsünde savunmasız olabilirdi.

Fransa’nın Akdeniz limanlarındaki yetkililer, gemiler vardığında sağlık teftişini zorunlu kılmak istemedi; böylece Paris, Avrupa yönetimlerinin bir koalisyonunu bir araya topladı ve Osmanlı İmparatorluğu’na sağlık teftişinin ve gözetiminin bir rejimini dayattı. Böyle Osmanlılar sözde bağımsız olsa da batıya giden gemileri denetlemeye yetkili Batı Avrupalı sağlık memurları, Kahire ve Konstantinopolis’te konumlandırıldı. Zylberman kolera tehdidinin Doğu Akdeniz’de ve hatta ötesinde “önleyici müdahale” için yeterli meşrulaştırma olduğunun üzerine durdu: Osmanlı devleti, ifadenin iki anlamında da “Avrupa’nın hasta adamı”ydı ve emperyalistler onun zayıflayan bedenine dişlerini şimdiden batırıyordu. Jeostratejik rekabet konuları ne olursa olsun, Paris ve Berlin, Doğu’dan gelen mikrobiyal tehdidi benzer bir biçimde gördü: Almanya, uzun karasal sınırı boyunca karşılaştırılabilir önlemler dayattı.

Elbette Ağustos 1892’de, Hamburg’da, Berlin’in militarist yönetimi ve uzun zamandır aziz tutulan özgürlüklerin yitirileceği konusundaki endişeler, su kaynaklarındaki dehşet verici beladan daha az acildi. Koch vibrio’ya karşı “savaş” ilan etmedi ve dehşete düşmüş Hamburg hastanelerini “savaş meydanı”yla kıyaslaması, askeri metaforlarının gidebildiği kadar gitti. Zamanın tartışmalarının hiçbir yerinde, bir kuşak sonra Naziler tarafından benimsenen, bedensel bütünlük ve çürümenin siyasi retoriğini okumayız. Ama askerileşmiş Prusya devleti, hastaneler ve su kaynaklarından başlayarak, Hamburg’un yönetimini üstlendiğinde, artık geriye dönülemezdi.

Sonunda Koch, von Pettenkofer karşısında galip geldi; biyomedikal paradigma sıçradı. Merkezileşmiş, otoriter Prusya liberal Hamburg’u yuttu; Almanya’nın yönetim sistemi pekiştirildi. Daha az fark edilense kamu sağlığı modelinin hegemonik hale gelmesiydi. Her şey bir yana en yüksek sayıda göçmenin gemilere bindiği liman olan Hamburg’u yakından takip eden Birleşik Devletler bu paradoksu bir biçimde yönetti. ABD Ordusu Mühendislik Birliği, Küba, Louisiana ve Panama’da Sarı Humma ile mücadelede birincil silah haline gelirken, kuşaklar boyunca seçmenler, ya ülkenin kaldıramayacağı bir lüks olarak ya da totalitarizme doğru bir adım olarak, toplumsal tıbbı reddetti.

Bir hastalıkla “mücadele” metaforu, bedenin bir patojene bağışıklık tepkisi için uygundur, bir epidemiye toplumsal tepki için uygunsuzdur. Buna rağmen kullanılan dil günümüzde öylesine tanıdık hale gelmiştir ki üzerinde düşünülmeksizin benimsenir –hakiki hegemonyanın bir işareti. Metaforlardaki trafik iki yönden de akar. Savaş ya da otoriter önlemler için seferber olunduğunda, siyasi liderler, patojenlere benzeyen işgalciler ya da sızanlar tarafından “istila”ya karşı çıkar. Sağlık krizi zamanlarında mikrobiyal “görünmez düşman”a karşı “savaş açma”ya bayılırlar.

Bir hastalıkla “mücadele” metaforu, bedenin bir patojene bağışıklık tepkisi için uygundur, bir epidemiye toplumsal tepki için uygunsuzdur. Buna rağmen kullanılan dil günümüzde öylesine tanıdık hale gelmiştir ki üzerinde düşünülmeksizin benimsenir –hakiki hegemonyanın bir işareti.

ABD Ordusu Tıbbi ve Mühendislik Birliği, kamu sağlığı yıllıklarındaki yerini Sarı Humma’nın aktarımı konusundaki titiz araştırmalarıyla ve bunu izleyen sıkı bir biçimde uygulanan su kuyularını, rezervuarları, tankları ve havuzları kurutma, kapatma ve oralardaki durgun suları yağlama ve sivrisinek üreme alanlarını ortadan kaldırmak için böcek öldürücü ilaçları kullanma programlarıyla kazandı. Modern zamanlarda, özellikler 11 Eylül sonrasından bu yana, şarbon korkusu biyoterör hayaletini canlandırdı; dolayısıyla ABD Savunma Bakanlığı, ABD dış siyasasının tüm görünümlerine öylesine derin bir biçimde yöneldi ki, epidemik hastalıklar dahil, dünyanın dört bir yanındaki çeşitli krizlere müdahalede seçilen araç ordudur. Ordu 2004’teki tsunami sonrasında Endonezya’ya ve 2010’daki depremden sonra Haiti’ye ilk uluslararası yardım sağlayıcısıdır. Başkan Barack Obama 101. Hava İndirme Tugayı’nı Beola’yla savaşması için 2014’te Batı Afrika’ya yolladı. Günümüzde Ulusal Muhafızlar ve ABD Donanması COVID-19 acil durum müdahalesinin en ön saflarındadır. Askeri lojistik, hazırlıksız acil kamu sağlığı hizmetinin boşluklarını doldurmak için vazgeçilmez görünür.

Bununla beraber epidemiye müdahalede ordunun önemli operasyonel rolünü, güvenlik görevlilerinin ve generallerin gösteriyi yönetmesi gerektiğini düşünmeye sevk etmemelidir. Amerikan Yurttaş Hakları ve Özgürlükleri Birliği [American Civil Liberties Union] bu tehlikenin farkındaydı; 2008 tarihli bir raporda baskıcı kolluk yaklaşımlarının amacına zarar verici olduğu kadar haklar içinde tehlikeli olduğu uyarısını yaptı. Savaş zamanı acil durum güçlerini verili kabul etmenin potansiyeli ve güvenlik teknolojilerini sevk etmek birçok lider için, tam da ikili kullanımları nedeniyle çekicidir. Başkan Donald Trump kendisini “savaş zamanı başkanı” olarak adlandırmaya karar verdi. Trump virüse karşı “savaş” ilan eden Fransa Başkanı Emmanuel Macron’u izliyor. İtalya’da bu daha çok bir polis operasyonudur. Macaristan’ın Viktor Orbán’ı belirsiz bir süre kararnamelerle yönetmesine izin veren bir yasayı geçirdi ve pandemi konusunda göçmenleri ve mültecileri suçluyor. Çin’deki karantina, ileri teknolojik gözetimin eski moda Komünist Parti mahalle seferberliğiyle – “ızgara reaksiyonu” – bir bileşimiyle güçlendirildi. İsrail’de teröristleri izlemek için tasarlanmış iz sürücü teknolojiler, koronavirüsten dolayı hastalandığına inanılan insanlara karşı sevk etmeyi öneriyor. Economist Dergisi bu tür her şeye nüfuz eden gözetim için “coronopticon” [panoptikon ve koronavirüsünü sözcüklerinden türetülmiştir-ÇN.] sözcüğünü icat etti.

Aktivist reformcular ve sessiz devrimciler

COVID-19’a yanıt olarak yasalaştırılan baskıcı önlemler dalgası, Hamburg dramamızın oyuncularını şaşırtmayabilirdi. Avrupa’nın on dokuzuncu yüzyıldaki kolera epidemileri devrimleriyle, özellikle 1830–32 ve 1848, uygun adım yürüdü. Kolera isyanları yaygındı. 1892’de kalabalıklar, Rus kentleri Astragan, Taşkent, Saratov ve Donetsk’de sağa sola koşturdu. Hastalananların feryatları, haykırışların ve feryatların arasından duyulabilen bir avuç sözcünün sesleriyle, protagonistler için koroyu sağladı. Ama sosyalist devrimcileri boşu boşuna dinleyebilirdik.

Epidemik hastalığın her tarihsel ziyareti ve buna karşılık gelen devlet önlemleri sayısız gündelik sakınma ve itaatsizlik edimleriyle karşılandı.

Karl Marx 1854’te Soho’daki Dean Sokağı 28 numarada, Google Maps’e göre Broad Sokağı’ndaki ünlü su pompasına beş dakikalık yürüme mesafesinde ve John Snow’un haritasındaki en yakın siyah (enfekte olmuş) noktaya (Meard Sokağı’ndaki) bir dakikalık mesafede yaşıyordu. Ama Friedrich Engels’le yazışmalarında, kötü barınma koşullarını suçlayarak salgına sadece kısaca değindi. Engels 1845 tarihli İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu adlı kitabında aynısını yaptı ve 1892 baskısının önsözüne şu satırları ekledi:

Kolera, tifüs, çiçek ve öteki salgın hastalıkların tekrar tekrar ortaya çıkması, İngiliz burjuvasına, eğer kendisini ve ailesini bu hastalıklardan koruyacaksa, kasaba ve kentlerde sağlık koruma kurallarına hemen uyulması gereğini göstermiştir. Böylece, bu kitapta anlatılan en göze batar rezillikler ya tümden ortadan kalkmış ya göze daha az çarpar hale gelmiştir.[1]

Engels halk sağlığının bir burjuva bilimi, ve etkili bir bilim, olduğunu sessizce kabul edermiş gibi görünür. Komünistler için savaş ve sınıf mücadelesi tarihin lokomotifleriydi ve mikroplar sadece otostopçulardı. Tarihçi Samuel Cohn’un gözlemlediği gibi, bu, sınıf düşmanlarına üstünlük sağlanabilecek siyasi bir savaş alanının şaşırtıcı bir teslimiyetidir. “Koleranın ve onun toplumsal sonuçlarının bir çözümlemesi Marx’ın hayatı boyunca yayınladığı eserinden hiçbirine girmedi ve hastalığın toplumsal protesto ve sınıf mücadelesindeki herhangi bir dışavurumuna karşı kayıtsız görünür.” Şu şekilde devam eder:

Daha da şaşırtıcı olanı, on dokuzuncu ve yirminci yüzyıl sınıf mücadelelerini titizlikle ele alan, daha yakın geçmişteki Yeni Sol tarihçilerindeki -E. P. Thompson, Eric Hobsbawm, John Foster, John Calhoun, ve diğerlerindeki- koleranın toplumsal şiddetine -bu olaylar sırasında 30.000 kadar olduğu tahmin edilen kalabalıkları harekete geçirmesine, sadece kısa bir süreliğine de olsa kentleri ele geçirmelerine, valileri, belediye başkanlarını, hakimleri, hekimleri, eczacıları ve hemşireleri öldürmelerine, fabrikaları ve kentleri yerle bir etmelerine rağmen- karşı ilgisizliktir.

Dikkatsizlik telafi edilmeye başlandı. Sömürge sonrası tarihçiler ve tıp antropologları sömürgecilerin sağlık siyasalarına yerel direnişi ve diğer şeylerin yanı sıra, çocuk felci aşı programını kuşatan şüpheyi araştırdı. Ama epidemik acil durumlar sırasındaki kamu sağlığı önlemlerine karşı direniş üzerine, hâlâ görece çok az araştırma bulunmaktadır. Bu bir boşluktur çünkü epidemik hastalığın her tarihsel ziyareti ve buna karşılık gelen devlet önlemleri sayısız gündelik sakınma ve itaatsizlik edimleriyle karşılandı.

On altıncı ve on yedinci yüzyıllarda İtalya’da ve en unutulmaz olanı 1665’te Londra’da, veba vakanüvisleri bulaş tehlikesi karşısında yoksulların lakayt kayıtsızlığı ve onlara dayatılan sıhhi önlemlerin altını oymaları hakkında yazdı. Diğerleri gibi konu üzerine yazan Daniel Defoe, bu davranışı cehalete, inatçılığa ve kaderciliğe atfetti. Bu, öngörülebilir güçlük (işsizliğin beraberinde getirdiği yoksulluk) karşısında belirsizliği kabullenme (mikrop piyangosu) tercihi de olabilirdi. Sömürgeleştirilmiş halkların, genellikle keyfi, bilimdışı ve çoğu zaman da devlet iktidarının sergilenmesinin ötesinde hiçbir şey sağlamayan imparatorluk sağlık ve çevre diktasına karşı direnişinin şaşırtıcı yankıları da söz konusudur.

Diğerleri gibi konu üzerine yazan Daniel Defoe, bu davranışı cehalete, inatçılığa ve kaderciliğe atfetti. Bu, öngörülebilir güçlük (işsizliğin beraberinde getirdiği yoksulluk) karşısında belirsizliği kabullenme (mikrop piyangosu) tercihi de olabilirdi.

On dokuzuncu yüzyıl sosyalistlerinin sessizliği iki kat kafa karıştırıcıdır çünkü soldaki rakipleri, radikal demokratlar lafını sakınmıyordu. 1848’de, “halkların baharı”nda, Marx ve Engels hâlâ Komünist Manifesto’yu yazarken, Rudolf Virchow (1821–1902) adlı genç bir hekim Silezya’da tifüs salgını üzerine bir rapor derliyordu. Virchow patolojinin babası ve toplumsal tıbbın kurucusu olarak bilinir hale geldi ama aynı zamanda öncü bir tıbbi antropologdu; farklı insanların kafataslarının [crania] boyutu ve şekli konusundaki çalışması, ırksal üstünlük ya da aşağılık iddiasının hiçbir bilimsel temelinin olmadığı sonucuna varmasını sağladı. Tıp pratiği, siyasetini radikalleştirdi; Silezya üzerine raporunda, tek başına tıbbi müdahalenin çok az değerinin olduğunu; [esas değerli olanın] eğitim, demokrasi ve zenginlik aracılığıyla toplumsal ilerleme olduğunu ileri sürdü. Virchow “tıp bir toplum bilimidir ve siyaset orantılı olarak tıptan başka bir şey değildir” sloganıyla, bir demokrat olarak 1848 ayaklanmasına katıldı.

Dönemin biliminde geniş bir bilgiye sahip olan diğerler gibi Virchow’un tıbbi görüşünü günümüzde sınıflandırmak güçtür. O, von Pettenkofer’e genel olarak sempatiyle yaklaşıyordu ama bulaşıcı olduğunu düşündüğü kolera konusunda ona katılmadı; Koch’u takdir etti ama tüberküloz basilinin rolünü tartışması yeterince tuhaftı. Temelde Virchow demokrasi, eğitim ve ilerlemenin hastalıkları ortadan kaldıracağına inanan bir liberterdi. Death in Hamburg’da Evans, hayati kavrayışı nedeniyle onu saygıyla anar: “Virchow’un kuramının açığa çıkardığı, tıp bilimi, iktisadi çıkar ve siyasi ideoloji arasındaki ayrılmaz bağlantıydı”.

Hamburg korosundaki Virchow’un sesi günümüzde yankılanan sorular sorar. Sözcüğün ABD’de kullanıldığı anlamda günümüzdeki liberaller pandemi siyasetiyle mosmor edildi. Adalet adına toplumsal sağlığa yöneldiler ama karantina ve seyahat kısıtlamaları aracılığıyla epidemiyolojik risk yönetimi, ırkçı, dışlayıcı siyasalarla hizaya girince ürperdiler. ABD liberalleri bilime adanmış devlet görevlileriyle – Anthony Fauci, Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü müdürü, günümüzde erdemli derin devletin fazilet timsalidir- güven tazeledi ama hastalık gözetim ve denetiminin totaliter içerimlerinden rahatsız oldu. Bulaşıcı hastalıkların denetimi devleti, tüm nüfusun birörnek sıhhi alışkanlıklara sahip olmasını zorunda kılan, Max Weber’in steroid almış askeri-bürokratik devletidir.

Patolojinin babası ve toplumsal tıbbın kurucusu olan Virchow “tıp bir toplum bilimidir ve siyaset orantılı olarak tıptan başka bir şey değildir” sloganıyla, bir demokrat olarak 1848 ayaklanmasına katıldı.

Peter Baldwin Disease and Democracy [Hastalık ve Demokrasi (2005)] adlı kitabında yirminci yüzyılın sonlarında, sanayileşmiş ülkelerde kronik, bulaşıcı olmayan ve “yaşam tarzı” hastalıklarının, sağlığa esas tehdit olarak bulaşıcı hastalıkların yerini nasıl aldığını ve sağlık konusundaki sorumluluğun devletten bireye nasıl kaydığını betimler: “Herkes kendi karantina [polis] memurudur”. Baldwin “demokratik kamu sağlığı olabilir mi?” sorusunu sorar. Olamayacağını düşünür: “Yönetişim çağında, kamu sağlığı, yasalara itaat eden ortalama yurttaşın kadife eldivenin içindeki devletin demir yumruğunu hissetmek istediği, resmi denetimin aşikâr bir alanı olarak kalır”.

Baldwin’in şüpheciliği, “gey vebası”na karşı kendi seferberliklerinin sadece bilime ivme kazandırmakla kalmadığı aynı zamanda siyasi tarihin eğrisini özgürleşmeye doğru büktüğüne de inanan AİDS aktivistlerine bir yanıttır. Başkan Ronald Reagan gey erkekler, Haitililer ve hemofili hastaları arasındaki AİDS salgınını başta görmezden geldi ve ACT UP [harekete geç] kısaltması yöntemlerini yansıtan AIDS Coalition to Unleash Power’ın taleplerine kulaklarını tıkadı. Nihayet, fazlasıyla itimat edilen muhafazakâr Başhekim C. Everett Koop ve günümüzde hâlâ elinde bulundurduğu makama yeni atanan Anthony Fauci, harekete geçmek için Reagan’ı ikna etti.

Mayıs 1990’da, ACT UP, NIH’de HIV-AIDS’le mücadelede biyomedikal araştırmalara farkındalık yaratmak için bir protesto düzenledi. Image: NIH History Office / Flickr

Ülkenin HİV ve AİDS siyasaları ve daha sonra da küresel siyasalar, tedavi edilemez, cinsel yollarla bulaşan, damgalanmış bir grupları –hemofili hastalarını ve HİV’le doğan çocukları [niteleyen] “masum kurbanlar” [kavramı], ilk kuralı kanıtlayan istisnalardır- hedef alan bir hastalığa karşı kamu sağlığı müdahaleleri tarihinde benzeri görülmemişti. HİV ve AİDS’le yaşayan insanlar tıbbi denemelere ve siyasa oluşturma süreçlerine dahil oldu. Aktivistlere, olağan güvenlik testlerini devreden çıkararak kaybedecek hiçbir şeyleri olmadığı ileri sürülerek, denemeleri için yeni ilaçlar sunuldu. Aktivistler haklarını korumak için gönüllü ve gizli testlerde ısrar etti. Afrika’da devlet müdahaleleri, gündemi çoğu zaman sivil toplum örgütlerine terk etti ve değişmez bir biçimde onları planlamaya dahil etti. İnsan hakları ve içerim üzerine temellenene küresel sağlık yönetiminin bir modeline öncülük eden uluslararası ajanslar -BMAİDS ve HİV/AİDS, Tüberküloz ve Sıtmayla Mücadele için Küresel Fon- müdahaleyi tesis etti.

Epidemiyolojistler neden topluluklar gibi düşünmelidir

HİV ve AİDS dramasının sonlarına doğru, pandeminin siyasi, güvenlik ve toplumsal görünümleri üzerine ortak bir çalışmada küçük bir role sahip oldum. Ve Virchow’un ruhuyla yazarak, sadece demokratik bir kamu sağlığının var olabileceğinde ısrar ettim. Birçokları gibi, hekim ve tıbbi antropolog Paul Farmer’dan esinlenmiştim; kitabı Infections and Inequalities [Hastalıklar ve Eşitsizlikler (1999)] toplumsal tıp ve radikal siyaset arasında bir ortaklığın bir manifestosudur. Yoksulluk, eşitsizlik ve sağlıksızlık ve epidemilere maruz kalma arasındaki ilişki iyice ortaya konmuştur ve burada yeniden vurgulanmayı gereksinmez. Aylward’ın son epideminin “ders”lerini buna uygulamamak gerektiği uyarısının bilinciyle, ihtiyatla tek bir epidemiyolojik noktaya değineceğim: “halkın bilimi”nin epidemileri köreltmede ve yeniden meydana gelmemelerini sağlamada hayati bir rol oynayabileceğinin gerçekten de şaşırtıcı kanıtları bulunmaktadır.

Sanayileşmiş ülkelerde “yaşam tarzı” hastalıkları sağlığa esas tehdit rolünü üstlenirken sağlık konusundaki sorumluluk devletten bireye kaydı: “Herkes kendi karantina [polis] memurudur”. “Demokratik kamu sağlığı olabilir mi?” hayati bir soru haline geldi.

Bu halk tıbbının bilgeliğini romantikleştirmemiz gerektiği anlamına gelmez: Etmemeliyiz de. Halkın epidemiyolojisi boş inançlar söz konusu olduğunda payına düşenden daha fazlasına sahiptir: En iyi durumda zararsız en kötü durumda tehlikeli ya da ölümcül olan sayısız pratik. Yine de insanların on yıllarca deneyi ve gözlemi birkaç hakiki bilimsel buluş üretti; bunun simgesel örneği çiçek hastalığı aşısıdır. Afrika’da yaygın olan, çiçek hastalığının kabarcıklarından alınan dokuları, hastalığın çok daha az öldürücü çeşitlemesini üretmek için sağlıklı bireylere yerleştirme uygulamasına aşina köleleştirilmiş Afrika kökenli bir ABD’li, on sekizinci yüzyılın başında Massachusetts yerleşimcilerine uygulamaya başladı. 1798’de işlem, aşıya adını veren, İngiliz hekim Edward Jenner tarafından sığır çiçek hastalığı aşısı formunda benimsendi.

Halk biliminin bir epideminin sonunu hızlandırdığının sergilenebilir, yakın geçmişe ait kayıtları da bulunmaktadır. Söz konusu vaka 2014 yılında Batı Afrika’da Ebola’dır. Epideminin başlangıcındaki katlanarak büyüme aşamasını kesin bir biçimde haritalandıran epidemiyolojik modeller, ani azalmayı öngörmekte başarısız oldu. Modeller, fiilen meydana gelen kayda değer ani azalmayı değil, sadece tükenmeyi ya da kamu sağlığı müdahalelerinin yavaş yavaş bulaşı azaltmasıyla uzun zaman alacak bir azalmayı öngördü. Ebola: How a People’s Science Helped End an Epidemic [Ebola: Halk Bilimi Bir Epideminin Son Bulmasına Nasıl Yardım Etti (2016)] adlı kitabında sosyal antropolog Paul Richards modellerdeki yetersizliğin, ne modeller tarafından kavranabilen ne de kendi hayati risk davranışlarını dönüştüren insanlar tarafından tamamen açıklanabilen samimi toplumsal davranışlardaki değişikliklerle en iyi şekilde açıklanabileceğini ileri sürdü.

Antropologların kendileri salgının ilk safhasında noktaları birleştirmedi. Onlar bulaş için esas tehlike noktasını, gömülme için bedenin hazırlanmasını, değil, cenaze törenlerini ve cenaze ritüellerini araştırdı. Hastanın ailesi tarafından bakılması bulaşın bir başka ana bağlamıydı. Topluluk sağlık çalışanları, sosyal antropologlar ve epidemiyolojistler birbirleriyle konuşmalı, birbirlerinin bilgisini anlamalı ve bunların iletişim kurmasının yollarını bulmalıydı. Richards’ın gösterdiği gibi topluluklar epidemiyolojistler gibi düşünmeyi hızla öğrendi ve daha güvenli beden bakım pratiklerini benimsedi ve resmi yukarıdan aşağı siyasalar sonradan bunları izledi. Epidemi yörüngesinin post hoc modellemesi, azalmanın en iyi simülasyonunun, yüzde 50’lik bir uyum oranını gerektirmesi avantajına sahip, tarama ve seyahat kısıtlamalarının topluluk temelli bir stratejisinin yaygın bir biçimde benimsenmesi üzerine temellendiğini doğrular. Yeniden incelemenin yazarı “salgının sonu için benzer bir biçimde geçerli başka hiçbir açıklama bilmiyoruz” sonucuna varır.

Her ne kadar halk tıbbının bilgeliğini romantikleştirmememiz gerekse de, “halkın bilimi”nin epidemileri köreltmede ve yeniden meydana gelmemelerini sağlamada hayati bir rol oynayabileceğinin gerçekten de şaşırtıcı kanıtları bulunmaktadır.

Her pandemi farklıdır ama siyasi eylemin mantığı çoğu zaman aynıdır. Siyasi çıkarlar bilimsel tavsiyelerle hizaya girdiğinde, bu tavsiyeler siyasa haline gelir. Bu meşru bir biçimde dersler çıkarabileceğimiz yerdir. 1918 örneğinde, Milletler Cemiyeti’ni kurmak için bir araya gelen dünya liderlerinin aldığı ders, uluslararası sağlığın uluslararası işbirliğini talep eden bir sorun olduğudur. Çiçek hastalığı 1970’lerde tam da bu türden çok uluslu bir girişim tarafından ortadan kaldırıldı. Çiçek hastalığı gibi kızamığa da sadece insanların taşıyıcı olduğu bir virüs neden olur ve o da ortadan kaldırılabilir ama uluslararası sağlık programlarını mali olarak destekleyen zengin uluslar, bunu, her ne kadar yoksul ülkelerde her yıl milyonlarca çocuk ölse de, küçük çocuklar için zararsız bir erginleştirme ayini olarak gördü. BM, fonlar ve siyasi destek erişilebilir olduğu için, kızamık yerine çocuk felcini hedef aldı: yıkıcı bir hastalık ama virüs doğada var olabildiği için ortadan kaldırması daha zor.

HİV ve AİDS örneğinde, “işe yarayan” devletleri epidemiyi ve müdahalelerini kabullenmeye zorlayan baskı ve farmakolojik şirketleri, Afrika devletleri tedavi rejimleri nedeniyle iflas etmemesi için, antiretroviral ilaçların fiyatlarını düşürmeye zorlayan kamunun gürültü patırtısıydı. Daha az anlaşılabilir bir biçimde yardımcı olan, uluslararası en iyi uygulama olarak sistemleştirilen, tamamen gönüllü test için baskıydı; zorunlu ya da hastanın özgül bir biçimde test edilmemeyi istemek zorunda olduğu rutin testler enfeksiyonu engellemeye yardım edebilirdi. Ve herhangi bir karmaşık kurumda olduğu gibi, siyasi teşvikler, zaman zaman çözülecek sorunun aleyhine, kurumun çıkarlarıyla aynı hizaya geldi. Sonuç ise, her bir ülkenin epidemisi farklı olsa da, BM her ülke için benzer siyasalar ve ölçütler istemesiydi: bazı ülkeler eşcinsel sekse, diğerleri heteroseksüel sekse, yine bazıları damar içi uyuşturucu kullanımına odaklandı ve hepsi farklı toplumsal adetlere ve ağlara sahipti. Ama paketi standartlaştırmak daha basitti. AIDS and Power [AİDS ve İktidar (2006)] kitabımda Afrika demokrasilerinde siyasi teşviklerin AİDS’i zapt etmekten ziyade onu yönetmek için yapılandırıldığı sonucuna vardım: azami tedavi sağlamak ve güçbela yeterli önleyici çaba sarf etmek.

2003’teki SARS salgını hem patojenez hem de siyaset açısından COVID-19’un doğrudan habercisidir. İlk olarak Çin devletini utandırdı ama yeterince değil. Devlet salgının başlangıcını gizledi ve çok geç müdahale etti –koronavirüs, özellikle Kanada’da, yerel salgınları harekete geçirerek tüm dünyaya yayıldı. Yorumcular Komünist Parti’nin otoriter denetimini çatlatacak kriz olabileceği tahmininde bulundu. Salgını gözden geçiren bir ciltte Tony Saich, SARS’ın “Çin’in Çernobil’i mi yoksa Kuru Gürültü [Much Ado About Nothing – William Shakespeare’in ünlü tiyatro oyununun adı aynı zamanda bir deyim olarak da kullanılır -ÇN.] mü?” olduğunu sordu. Saich, Çin otoritelerinin öğrenmesi gerektiği sonucuna vararak, yargıyı ileri bir tarihe sakladı. Ve on yedi yıl sonra, Saich’in COVID-19’a müdahaleyi değerlendirmesi “hayır, SARS epidemisinden bir şey öğrenmemişler” oldu.

İyi eklemlenmiş siyasi talepler kamu sağlığı siyasetini biçimlendirir. Demokrasiler kamu sağlığını talep edebilir.

Bu vargıda ima edilen, Başkan Hu Jintao’nun hastalığa sorunlu müdahalesinin siyasi bedelini ödemediğidir. Çin tıp laboratuvarlarını geliştirdi ama sağlık çalışanlarının muhbirler haline gelmesi için teşvikler yaratmadı: kötü haberler alan düşük düzeyli memurlar için olağan seçenek, her şeyin hâlâ iyi olduğunda ısrar ederek amirlerini mutlu etmekti. İkincisi SARS’ın hızla bastırılması koronavirüsleri tedavi edebilecek farmakolojik ürünler ya da onlara karşı aşılar için pazarı ortadan kaldırdı. İktisatçıların söylemekten hoşlandığı gibi, kapitalizmin gelecekteki küresel bir kamusal kötüye karşı önleyici müdahale için teşviki yoktur.

Burada yola çıkarak temele nitelikteki ve tamamen şaşırtıcı olmayan dersi damıtıyoruz: İyi eklemlenmiş siyasi talepler kamu sağlığı siyasetini biçimlendirir. Demokrasiler kamu sağlığını talep edebilir.

Hamburg dramasının sondan bir önceki perdesinde, Virchow sahneyi sona erdirir. Can alıcı soruyu –sonucu belirleyenin maddi çıkarlar mı, siyasi ideoloji mi yoksa tıp bilimi olduğunu- zaten sormuştu. Protagonistlerin hiçbiri soruyu yanıtlamasa da -ne cholera vibrio, ne von Pettenkofer ve kentin tacirleri ve avukatları, ne Koch ve imparatoru, ne de uyumsuz koro- Virchow toplumsal özgürleşme ve demokrasinin kolerayı sonunda yeneceğini ileri sürdü.

Pandemi sırasında eleştirel düşünmek

Bütün bunların COVID-19 için anlamı nedir? Hastalığa, ölüme ve muazzam ölçekte bir kesintiyle tehdit eden, kesin olmayan epidemiyolojiye sahip yeni bir virüsle karşı karşıyayız. Tam da tüm yorumcular pandemiyi kendi kaygılarının merceklerinden gördükleri için, eleştirel olarak düşünmenin, pandemiyi bağlama oturtmanın ve sorular sormanın tam zamanıdır.

En aşikâr sorular siyasidir. Halk, yöneticilerinden ne talep etmelidir? Zor öğrenilen deneyim aracılığıyla AİDS siyasa yapıcıları bir mantra geliştirdi: “epidemini bil, onun siyasetine göre davran”. Kamu sağlığı önlemleri için dürtüler –ve onların sonuçları- hastalığı denetim altına almanın daima ötesine geçer. Siyasi çıkarlar bilime baskın çıkar –ya da daha kesin olarak, siyasi çıkarlar bazı bilimsel okumaları meşrulaştırır ve bazılarını meşrulaştırmaz. Pandemiler siyasi rekabet için fırsattır; tarih olguların ve mantığın, sonucun belirleyicisi değil, mücadele araçları olduğunu akla getirir.

Siyasi çıkarlar bazı bilimsel okumaları meşrulaştırır, bazılarını meşrulaştırmaz. Pandemiler siyasi rekabet için fırsattır; tarih olguların ve mantığın, sonucun belirleyicisi değil, mücadele araçları olduğunu akla getirir.

Kamu sağlığı görevlileri, halka, viral bulaş eğrisini düzleştirmek için normal etkinliklerini askıya almalarını ısrarla tavsiye ederken, siyasi liderler de, itirazlar yükseldiğinde bir adım önde olabilmek için eleştirilerimizi askıya almamızı tavsiye ediyor. Yakın geçmişte, “derin devlet”in bürokratik, itaati teşvik eden yönetim tarzı siyasi tayf boyunca nadiren bu kadar saygın hale geldi. Bilimsel ussallığın onurlandırıldığı tam da bu tür bir uğrakta, bu tür uzmanlığın siyasi kullanımları karşısında en dirayetli biçimde farkında olmamız gerekir. 1892’nin Hamburg’una baktığımızda, neyin bilim neyin boş inanç olduğunu kolayca ayırt edebiliriz. Bugün bu ayrımları yapmak için eleştirel becerilerimizi tetikte tutmalıyız.

Aynı zamanda, COVID-19 bitkin ve şüpheci bir kamuya esenliğimizin –aslında hayatta kalmamızın- tıp biliminin ve kamu sağlığının son 140 yıldaki şaşırtıcı ilerlemelerine ne kadar bağımlı olduğunu hatırlattı. Uluslararası işbirliğinin benzeri görülmemiş bir uygulamasında, biliminsanları, tedavi ve bir aşı arayışında, sınırların ötesinde ve profesyonel rekabeti ve mali çıkarları bir yana bırakarak çalışıyor. İnsanlar modelleri alışılmadık derecede ileri görüşlü olduğunu kanıtlayan epidemiyologlara değer vermeyi de öğreniyor.

Ama epidemiyologlar her şeyi bilmiyor. Sonunda, sanayileşmiş bir ülkede hastane kapasitesini aşan ve aşmayan epidemik eğriler arasındaki farkı oluşturabilecek olan el yıkamak ve sosyal mesafelenme gibi, dünyevi, samimi ve ölçülmemiş insan etkinlikleridir. Richards Ebola’nın umutlu dersini hatırlatır: “Toplulukların epidemiyologlar gibi ve epidemiyologların da topluluklar gibi düşünmeyi ne kadar hızlı öğrendiğini görmek şaşırtıcıdır”. Bu ortak öğrenme süreci –uzmanlar ve sıradan insanlar arasındaki karşılıklı güven- COVID-19’u denetim altına almak için [sahip olduğumuz] en iyi umudu vadeder. Güvenlik ve özgürlük arasında basit bir alışverişi farz etmemeliyiz aksine müdahaleyi güçlü bir demokratik incelemeye ve gözetime tabi kılmalıyız – sadece adalete, şeffaflığa ve hesap verebilirliğe inandığımız için değil aynı zaman da bu, kamu sağlığı için de kanıtlanabilir şekilde geçerli olduğu için.

Bu ortak öğrenme süreci – uzmanlar ve sıradan insanlar arasındaki karşılıklı güven – COVID-19’u denetim altına almak için [sahip olduğumuz] en iyi umudu vadeder. Güvenlik ve özgürlük arasında basit bir alışverişi farz etmemeliyiz aksine müdahaleyi güçlü bir demokratik incelemeye tabi kılmalıyız.

Bunu yaparken düşüncemizi şekillendiren dile ve metaforlara dikkatimizi vermemiz zorunludur. Biliminsanları (ölçülebilir) risk içindeki (temel) belirsizliği özümser; kamusal söylem, bir yüzyıldan uzun bir süredir bulaşıcı hastalıkların denetimi için askeri modeller tarafından oyulmuş kanalların içinden akar. Metafordan siyasaya bir tür zoonosis’le, koranavirüsle “mücadele” en kötü durumda sokaklarımıza askerleri, kişisel yaşamlarımıza güvenlik gözetimini getirebilir. Beyaz Saray’daki kabadayılık kürsüsünden bağıra çağıra ilan edilen şirket hayırseverliğinin küçük edimleri, bilerek her gün hayatını riske atan düşük ücretli, aşırı çalışan sağlık çalışanlarının dayanışmalarından, yanlış bir biçimde, daha önemli gibi görünebilir. Diğer, demokratik, müdahaleler zorunlu ve olanaklıdır: onları hayata geçirmek için düşünmeli ve konuşmalıyız.

Muhtemelen en zor paradigma değişimi bulaşıcı ajanların yaratıklar değil bizim bir parçamız – DNA’mız, mikrobiyomlarımız ve Antroposen Çağı’nda dönüştürdüğümüz ekolojiler – olarak düşünmemiz olacaktır. Kamusal söylemimiz, patojenik evrimin gezegenin ekosistemini bozmamızla ne kadar derin bir biçimde birbirine dolandığını kavramada başarısız oldu. On yıllardır tek bir zoonotik hastalığın kolayca pandemik hale gelebileceğini ve epidemi denetiminin toplumsal kurumlarının, tıp biliminin telafi edebilmesi için gerekli nefeslenme alanını sağlamakta hayati olduğunu biliyorduk. İktisadî siyasi sitemimiz, bu tür bir küresel güvenlik ağı için maddi teşvikleri ve popüler anlatıyı yaratmakta başarısız oldu –bu iklim krizini yaratan aynı başarısızlıktır.

Bu dramamızın son ve tamamlanmamış perdesidir. İnsanlar patojenleri patojenleri bir sapma olarak değil, istikrarsız Antroposen Çağı’nda bir arada var olmaya yazgılı olduğumuzun hatırlatıcısı olarak ele almanın bir yolunu bulabilecek mi? SARS zamanında DSÖ’nün yöneticisi olan Margaret Chan’ın sözlerini genişletecek olursak, “Virüs kuralları yazar” – tek bir kurallar kümesi yoktur. Ekosistemimizin kurallarını kolektif bir biçimde değiştirdik ve patojenler bizim olduğuna inandığımız bir dünyaya açıkgöz uyarlanmalarıyla bizi şaşırttı.


[1] Friedrich Engels, İngiltere’de Emekçi Sınıfın Durumu, Çeviren: Yurdakul Fincancı, Ankara, Sol Yayınları, 1997, s. 31.

Çeviri: S. Erdem Türközü

Kaynak

Yeni Patojen, Eski Siyaset – Alex De Waal” üzerine bir yorum

Bir Cevap Yazın

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s